О кризисе системы обязательного медицинского страхования в Смоленске

В нашей области, как и в других регионах России, функционирует система обязательного медицинского страхования (система ОМС).

Гарантом и защитником прав и законных интересов граждан на получение качественной и бесплатной медицинской помощи выступают страховые медицинские организации, как правило это структурные подразделения классических страховых компаний. В Смоленске на настоящий момент работают 4 страховые медицинские организации:

1. ООО «Росгосстрах Медицина-Смоленск»;
2. Смоленский филиал АО «Макс-М»
3. Смоленский филиал АО «Согаз-Мед»
4. Смоленский филиал страховой группы «Спасские ворота-Медицина»

Помимо страховых компаний, за качество оказания медицинских услуг отвечает территориальный фонд обязательного медицинского страхования, который аккумулирует средства из федерального фонда и распределяет их между страховыми организациями, учитывая численность застрахованных в них граждан. Страховые компании, оплачивая больницам и поликлиникам счёта за лечение своих застрахованных, далее распределяют бюджетные деньги до конечных получателей.  Контроль оказания медицинских услуг страховые компании осуществляют с помощью полисов Обязательного Медицинского Страхования. Поэтому сейчас все жители страны имеют этот полис, т.е. являются застрахованными той или иной страховой компанией. Получается, что за медицинские услуги отвечают сразу несколько структур, финансируемых из бюджета за счёт налогоплательщиков, а текущую ситуацию в медицине области отлично характеризует народная мудрость: «У семи нянек дитя без глаза«.

Давайте попробуем разобраться на примере нашей области, почему так?

Одной из причин шокирующего, трагического случая, произошедшего в 2015 году с 18-летним парнем из Демидова, которому сотрудники приёмного отделения «Красного креста» отказали в предоставлении медицинской помощи, грубо нарушив тем самым федеральный закон,  который предусматривает предоставлении медицинской помощи застрахованному в любой больнице России, работающей в системе ОМС, независимо от прописки, могло стать то, что медперсоналу больницы сотрудники территориального фонда не разъяснили эту норму закона. Помимо работы с сотрудниками медицинских организаций, территориальный фонд мог бы проводить работу с населением, например в школах и ВУЗах, объясняя права граждан в системе ОМС. Учитывая то, что смоленский фонд недавно переехал в новое, 4-х этажное здание, построенное под нужды его аппарата, можем предположить, что финансирование у организации достаточное и найти специалиста для работы с населением не составит для неё большой проблемы. Но с осенней трагедии 2015 года прошло более 2-х лет, а представители фонда, по нашей информации, подобных уроков не проводят, да и на сайте фонда отсутствуют какие-либо ссылки на публикации в СМИ с результатами подобной просветительской работы.

Более того, звонок на горячую линию территориального фонда по номеру «8-800-707-1866» нам не дал ответа на вопрос:

«У какой из 4-х страховых компаний, имеющих филиалы в Смоленске и работающих в системе ОМС,  в службах защиты прав застрахованных трудоустроены специалисты с высшим медицинским и юридическим образованием?»

По нашему мнению, только специалисты настолько высокой квалификации способны оценить качество оказанных населению медицинских услуг, изучив карточки историй болезней застрахованных и счета больниц за проведенное лечение, а в случае выявленных нарушений, профессионально и аргументированно их доказать в суде. Но тот факт, что за 2016 год только одно дело дошло до суда, характеризует, скорее, не высокое качество смоленского здравоохранения, а низкий уровень защиты  страховыми медицинскими организациями своих клиентов, а также приоритеты в их работе. Ведь, расследуя случаи нарушения прав застрахованных, страховая рискует испортить отношения с врачами больниц, и те, в свою очередь, могут начать агитировать население сменить принципиальную компанию на более лояльную, что может привести к снижению числа застрахованных, а значит, к падению прибыли страховщика. Стараясь исключить подобные риски, страховые смотрят сквозь пальцы на врачебные ошибки. Наиболее остро эта ситуация проявляется в районах области, где высок авторитет главных врачей больниц среди пациентов.  Случай в Рославской ЦРБ, когда 61-летнего пациента привязали к койке и представители страховой компании никак не прокомментировали в СМИ произошедшее с их клиентом, отчасти подтверждает выдвинутую выше теорию.

Также то, что основным приоритетом является увеличение числа застрахованных, а не предоставление им надежной защиты, заметно, если проанализировать численность сотрудников подразделений страховых компаний — по нашей информации, в службах защиты прав заcтрахованных работает 2-3 человека, то в время как в службах, занимающихся выдачей полисов, от 30 до 50, в зависимости от компании и количества пунктов выдачи полисов.

Поэтому, подводя итоги разбора причин кризисной ситуации в системе здравоохранения области, неверно было бы упомянуть только врачей, забывая о других участниках этой системы, которая, на наш взгляд, требует доработки, либо, как отмечают некоторые депутаты, необходимо полное упразднение системы обязательного медицинского страхования и переход к прямому финансированию здравоохранения из бюджета без посредников в виде страховых компаний и территориальных фондов, на расходы которых выделяется значительная часть бюджетных средств.

Но в силу того, что парламентарии подобную заботу о гражданах проявляют лишь в период избирательных кампаний, а после них — всё остаётся на своих местах. Напоминаем смолянам о том, что требуемую помощь и информацию по любой проблеме в системе здравоохранения вам обязаны предоставить представители страховых медицинских организации и территориальный фонд ОМС Смоленской области.

Телефон территориального фонда: 8-800-707-18-86,  с 9:00 до 18:00 в режиме работы оператора, в остальное время в режиме электронного секретаря;

Отдел экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных: 8 (4812) 30-48-72, а также:

• ООО «Росгосстрах Медицина-Смоленск» ( 478 тысяч человек-численность застрахованных)
  Отдела защиты прав застрахованных и информационного сопровождения обязательного медицинского страхования: +7(4812)35-83-15;
• Смоленский филиал АО «Согаз-Мед» ( 163 тысячи застрахованных) -Служба экспертизы и Защиты Прав Застрахованных: +7 (4812) 35-80-18;
• Смоленский филиал страховой группы «Спасские ворота-Медицина»:(4812) 64-21-75;
• Смоленский филиал АО «Макс-М» : (4812) 64-86-32;